尹涛医生的科普号

肝癌早期发现手术切除后5年生存率近8成，但是，由于健康管理意识不强，又没有健全的健康管理制度，我国肝癌患者发现时多数中晚期，不治疗的自然病程很短，一般3-6个月。近年来随着肝癌治疗经验积累和系统治疗之进展，我们于2018年提出肝癌NED（NoevidenceofDisease）全新理念，对于中晚期肝癌摒弃传统的单纯的姑息性治疗，运用NED理念施救中晚期肝癌患者，经过几年的实践证明，以中国肝癌分期诊疗策略为纲NED理念为导向，让不可手术的患者经过转化后获得根治性切除。我们惊喜看到越来越多的中晚期肝癌患者获得新生——阶段性治愈，能达到无瘤无药生存，而不是带瘤带药生存，恢复正常生活和工作。一下两个典型病例与大家分享诊治经验和体会。病例1王XX男50岁湖北黄冈人氏体检发现肝脏占位性病变一周入院。既往乙肝多年。兄弟三人，其两位兄长患晚期肝癌已病逝。入院实验室检查：肝功能正常，AFP正常，PIVK2异常。MRI诊断：右后叶肝癌并门静脉主干癌栓。临床诊断：右肝癌并癌栓形成，临床分期：BCLC3期，CNLC3a。

治愈性肝癌切除的最佳术式—— 肝蒂横断法解剖性肝切除术 原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一。我省近期死因调查显示：肝癌位于我省肿瘤死因第一。肝切除术是肝癌治疗的首选方法。目前，根据Couinaud的现代肝脏解剖学概念和肝癌生物学行为特点，运用现代医疗器械，实施精准的、解剖性肝切除术可以使肝癌的根治率最大化，而术后肝功能损害降至最小化，是当前肝癌外科治疗的主流和“标准”。我国肝癌的外科治疗发展历史及现状 60 ~70末年代 肝癌的外科治疗是以牺牲大块肝组织为特征的“规则性肝切除”，过高的围手术期死亡率，令人生畏！ 70年代末至今 肝癌外科治疗模式是以最低限度损失肝组织为特征的“非规则性肝切除”为主要术式的外科治疗模式。肝癌切除术基本原则是“左规右不规”。手术死亡率明显降低，甚至大宗手术病例“0”死亡，使伴有乙肝后肝硬化肝癌患者受益。不规则性肝切除主要缺点是切除范围往往不足，这种手术常在手指触摸指导下完成，对肿瘤范围（尤其是深度肿瘤）估计不足,切缘阳性率高，特别是对于早期出现肝段内播散的肝癌往往难以达到根治性切除的标准。2. 肝癌外科治疗的发展方向 —— 精准的、解剖性肝切除术 近年来，随着术前肝功能检测方法和手术器械的进步以及对肝脏解剖和肝癌生物学特性的深入了解，以肝段为本的解剖性肝切除日益得到国内外肝外科界重视。肝蒂横断法解剖性肝切除术治疗肝癌大宗病例显示５年生存率７６％，１０年生存率５４％，高出目前所有报道约２０％，显示了肝癌外科治疗巨大的发展空间。 3. 何谓解剖性肝切除：严格按照Couinaud解剖学分段法，先行荷瘤肝段（１个或多个肝段）入肝血流切断，然后，沿段间平面实施亚肝段、单肝段或联合肝段切除。解剖性肝切除术亦称系统性肝切除。精准的解剖性肝切除既避免了传统“规则性肝切除术”因牺牲了过多的剩余肝脏容易导致术后肝功能衰竭，又避免了非规则性肝切除切缘阳性率增高，甚至有病灶残留的危险。4. 解剖性肝切除术优点如下： 根治性高：肝癌细胞可通过门静脉系统导致肝内微转移，解剖性切除术可将肝段内可能存在的微小转移灶一起切除，阻断肝癌所在肝段的门静脉，可有效降低术中挤压肝组织造成肝癌经门静脉播散的可能性。 降低术后肝衰率的同时保证切缘阴性：运用术中超声精准确定肿瘤是否包括在拟切除肝段内，可保证切缘足够和保留最多的非肿瘤组织，减少术后肝功能衰 出血少：现代肝脏解剖学证实，肝段界面中没有大的血管和胆管，所以，断肝通过无血管界面可减低术中出血。国外学者研究报道肝癌术中和术后输血可促进肝癌复发。实施解剖性切除术时，配合使用Cusa刀精准解剖肝内管道系统，准确结扎较粗大血管，可明显减少术中出血，这可降低肝癌病人的费用和提高手术效果。 并发症低：由于不会破坏大血管和胆管，就避免了术后残肝有缺血或坏死，减低术后并发症。5. 肝癌外科治疗的最佳术式-肝蒂横断法：在实施肝癌切除时，摒弃以往切开Glisson鞘分别切断门静脉、肝动脉和胆管的方法，运用肝内解剖出右段、中段和左段Glisson鞘方法，分别局部控制入肝血流，整束切断荷瘤肝段门脉三联，实施解剖性肝切除。在国际上正逐渐成为肝切除的一种标准方法。7. 本人实施解剖性肝切除示意图及范例： 单肝段切除范例（S3段肝癌切除，作者手术图片资料）例一 患者CT 8. 结扎肝蒂 9. 荷瘤肝段明显缺血 解剖性肝切除术是一种治疗肝癌安全有效的理想术式。进一步研究剩余肝功能测定与切除肝体积的关系，扩大解剖性肝切除的适应症，必将提高我国肝癌外科治疗水平。

本周一一大早，一朋友介绍一病患家属来咨询。照例问病史，答曰：某男 ２２岁，武汉市人，乙肝小三阳多年。近两年在省级中医特色医院治疗。近期乏力，腹胀。进一步检查考虑肝癌。阅CT片：果真右叶特大肿瘤。典型肝

合并门脉癌栓肝癌长期生存的唯一方法—肝切除术+门静脉癌栓清除+免疫化疗。未完待续

肝癌的防与治——主动出击，防治癌王1、肝癌的危害主持人：尹主任，肝癌作为肿瘤的一种，为什么它被称为“癌中之王”？专家:原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。我国是 “乙肝大国”也是“肝癌最大国”！占全球发病率51%，世界第一！中国新发病例数 38万。临床有症状的肝癌多数是中晚期肝癌，此时癌组织侵蚀了大部分正常肝脏和进出肝脏的大血管，使肝功能迅速恶化从而导致很高的病死率，一般自然病程3-6个月，因此，由于较其他肿瘤危害人群广、恶化快、无特效手段迅速控制其发展，死亡率高 —— 癌王之称谓。以至于谈肝癌色变！极大危害人民群众的健康。2、肝癌真的可以预防吗？主持人: 我之前看过报道，说90%以上的的肝癌之前都是乙肝患者或者是病毒健康携带者。这是不是就说如果不是乙肝患者，患肝癌的几率就很小？也就是说防治了乙型肝炎，就防住了肝癌？专 家： 目前，只有肝癌是可以预防的恶性肿瘤！我国肝癌基本是在乙型肝炎病毒损害的基础上 ，发生的，少数是丙型肝炎患者。可以这样说：预防乙肝即可预防肝癌儿童乙肝疫苗的计划免疫已经大幅减少乙肝感染率，未来肝癌的发生率会大幅度减少。大概20年后!3、肝癌的易患人群和早诊早治主持人（重点）：今天我们聊的话题是可防可治的肝癌，就防和治而言，我个人觉得预防要比治疗更重要，不得上这个病是最好。听说恶性肿瘤早期发现治愈的机会比晚期大多了，肝癌能早期发现，是这样吗？专 家： 肝癌是目前唯一可以无创、简易、主动早期发现的恶性肿瘤！锁定高危目标人群： 乙肝或丙肝患者及健康携带者 （+嗜酒者+直系亲属中患肝癌者）彩色多普勒（彩超）：可发现肝脏最小1～2cm的病灶。无创、便捷、耐受性好、 价格低廉，国内县乡一级医院基本配置。肿瘤标志： AFP检测敏感度、特异性较高！检查方法：每3～4个月检查一次。 —— 主持人发问：必须这么短时间吗？彩超发现可疑病灶者：进一步CT或MRI检查，能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断湖北省卫计委将“湖北省肿瘤防治办公室” （简称：肿瘤防办）设置我院。现已在全省各地开展包括肝癌、食管癌、胃癌、宫颈癌等病种的早诊早治项目，取得了可喜成绩早期肝癌的治疗方法：外科治疗：主要是肝切除，其次肝移植 。我们率先在国内开展了肝蒂横断法解剖性肝段切除术，完整切除荷瘤肝段，手术根治率高、保留完整的管道、手术安全性高，5年生存率可达76%。超声引导下微波消融术：在我科专用的高档超声引导下精准、快速加热损毁肿瘤，治愈肝癌。该法创伤微小、恢复快、住院时间短，是对肝癌手术治疗有力的补充。中晚期肝癌如何治疗主持人：前面我们也提到过，肝癌一旦到了中晚期就很难治疗的机会很小，那么现在有没有一些新的技术，可以帮助那些肝癌患者解除痛苦延长生命？专 家：中晚期肝癌也并非 “坐以待毙”，一旦确诊，需调整心态，采取合理方案、积极配合治疗，大部分患者可能获益，部分患者甚至获得长期生存也并非奇迹！我院开展肝癌的多学科综合诊治已近30年，积累了丰富的临床经验。我亲自治疗的张姓晚期肝癌患者1990手术综合至今25年仍健在。能切除的中晚期肝 —— 以手术为主的综合治疗不能切除的中晚期肝 —— 以微创为主的综合治疗送观众朋友1句话肝炎（乙肝和丙肝） 患者 主动定期B超 可早发现、可治治愈肝癌 ！

患者 先行TACE+分子靶向治疗后，完整切除特大左半肝癌。肿瘤标志物1月后完全转阴！！！_ 待续

患者 女 30岁 一月前在河南某大医院诊断中肝叶大肝癌告知不能切除，服用中药治疗未见疗效。但见肿瘤逐渐增大压迫胃窦致上消化道梗阻，进食后呕吐。我院CT显示肝肿瘤已比一月前增大2倍，病情危急！需尽快切除

目前，肝切除术中入肝血流阻断主要采用Pringle's法即在肝十二指肠韧带处阻断全部入肝血流。该法弊端在于非荷瘤肝脏也受缺血再灌注损伤。超选阻断法可避免之，且可适当延长阻断时间使断肝过程更精细，出血少，从容完成肿瘤切除，术后肝损害轻。作者现在常规以区域超选阻断为主实施肝切除，取得较好效果。以下为术者近期手术经过图片。

肝蒂横断法原位解剖性扩大右后叶切除巨大肝癌：肝蒂横断法解剖性肝切除的优势：1、右肝巨大肿瘤切除中无需反复搬移肝脏，减少挤压肿瘤导致远处的可能性。特别是肿瘤侵犯右侧膈肌时，此法更具优势。2、肝段间离断肝